José Antonio García Higuera y su método Van Riper
José Antonio García Higuera:
Tratamiento psicológico en el tartamudeo
Los tratamientos más comunes han tenido por objeto lograr el habla fluida del tartamudo. Pero lo cierto es que casi todos los tartamudos puede, en alguna circunstancia pronunciar perfectamente la palabra que en otras circunstancias tartamudean. El tartamudeo es una conducta situacional, porque depende de la situación en la que se esté y del estado emocional del tartamudo. Cuando se está muchas veces en una determinada situación, la persona se habitúa, la ansiedad se reduce y se es capaz de hablar con mucha fluidez. Por eso, cuando un terapeuta piensa que ha conseguido un éxito porque el paciente habla bien con él en sus sesiones, está en un tremendo error, el criterio de éxito es el desempeño del paciente fuera de la terapia y sobre todo en su reacción ante los bloqueos que sin duda se van a dar.
Existen muchos métodos para lograr un habla fluida en el tartamudo, por citar algunos: Cantar, susurrar, silabear, el retraso en la retroalimentación auditiva, hablar con ruido blanco en los oídos, sincronización de la pronunciación con la respiración, hablar siguiendo un ritmo con un metrónomo, etc. Basados en ellos, hay innumerables tratamientos que tienen como objeto establecer patrones de habla fluida por medio de entrenamiento y reforzamiento de la pronunciación correcta. Su debilidad fundamental es que no tratan las conductas de aplazamiento y evitación, por eso no manejan las respuestas emocionales, que son las que finalmente marcan el desarrollo del habla.
El problema del tartamudeo no es un problema de articulación, todos los tartamudos pueden pronunciar todas las palabras. Por eso la terapia no puede consistir en es conseguir que el tartamudo pronuncie bien una palabra. Como señalaba Van Riper, y tantas veces vemos en las sesiones de psicoterapia, se da la paradoja de que las conductas de evitación con las que los pacientes intentan solucionar el problema se convierten en parte fundamental del trastorno. La fuerza, las repeticiones, los temblores, responden a intentos de evitar o salir de un bloqueo, que, muchas veces no se producirá.
Van Riper (1973) muestra un programa completo, realmente sugerente, que es en el que me baso y que tiene una eficacia probada y es totalmente compatible con la terapia cognitivo conductual. Este autor era tartamudo grave y desarrolló este programa basado en su recuperación. Tuve la suerte de poder leer su libro poco tiempo después de finalizar mi carrera, no solamente incluye un método para tratar el tartamudeo, es también un libro de terapia que enseña habilidades terapéuticas y todo tipo de consejos a los terapeutas basados en su impresionante experiencia. Podéis consultarlo en http://es.geocities.com/gatastur/vanriper.html, pese al paso de los años no ha perdido vigencia.
Pero la terapia cognitivo conductual no se ha quedado parada durante estos años y últimamente ha surgido la terapia de aceptación y compromiso, dentro de lo que se conoce como la tercera ola del conductismo. En mi libro “Terapia psicológica en el tartamudeo, Editorial Ariel” se expone como esta terapia completa la de Van Riper, dando mayor potencia a su tratamiento. Se puede ver una introducción más amplia en http://www.psicoterapeutas.com/pacientes/ttm.htm.
En lo que sigue voy a exponer un brevísimo resumen que permite dar solamente una idea del método.
Objetivo de la terapia
El objetivo de la Van Riper es ayudar al tartamudo a desaprender sus viejas respuestas desadaptativas que son las que le llevan a tartamudear y aprender en su lugar otras más adaptativas. La terapia de aceptación y compromiso amplía este objetivo clarificando los valores y objetivos intrínsecos del paciente y planteándole que son estos los que tiene que conseguir, con habla fluida o sin ella. Esta es la base de la motivación en la terapia, tan importante para Van Riper y tan bien orientada en la terapia de aceptación y compromiso.
Si se plantease el objetivo de no tartamudear el fallo sería seguro, puesto que todos, tartamudos o no, tenemos algún fallo en la fluidez verbal.
Secuencia terapéutica
Las fases propuestas terapéuticas por Van Riper, que no implican una aplicación de una detrás de otra, sino que se llevan a cabo todas a lo largo de toda la terapia, son las siguientes:
Fase de identificación
En ella el tartamudo explora analiza y clasifica las conductas que hace en el tartamudeo, tanto las que son visibles como las que solamente puede acceder él, y caracterizan su forma particular de tartamudear. Son generalmente conductas de evitación, que es preciso dejar de hacer puesto que no son operativas y dificultan la habituación necesaria para reducir la ansiedad ante el bloqueo. Se pasa así de forma natural a la:
Fase de desensibilización
En ella el tartamudo se desensibiliza a sus ansiedades al hablar y a otras emociones negativas que se relacionan con el desorden. Se trata de que los fallos en la fluidez verbal no les lleven a un aumento de la ansiedad que empeoraría su desempeño verbal.
Fase de modificación
Esta fase está también en función de la reducción de ansiedad, para lo que es preciso eliminar todas las conductas que intentan luchar contra el bloqueo. Cuando son tan automáticas que es imposible que el paciente deje de hacerlas de forma voluntaria, se utiliza la fase de modificación. Cuando el automatismo produce tal sensación de descontrol que impide que se puedan eliminar las conductas de evitación y eliminación del bloqueo, se comienza a introducir variaciones en los automatismos de forma que se gane control sobre el aparato fonador, con objeto de dejar de hacer las conductas que no son adecuadas.
Fase de estabilización
Se trata de consolidar lo aprendido en las fases anteriores y a automatizar las nuevas reacciones que ha conseguido a la amenaza y presencia inesperada de bloqueos.
Detalle de las fases
El fallo de otros enfoques es que no enfrentan las conductas de evitación y escape que constituyen una parte fundamental del problema, puesto que constituyen la esencia del tartamudeo.
A continuación se incluyen unas ideas más detalladas de las fases del tratamiento.
Motivación
El tratamiento es muy duro para el paciente porque se le pide que se arriesgue en toda situación al bloqueo, sin dar ninguna de las conductas que tiene automatizadas para enfrentarlo. Para conseguirlo tiene que adquirir la determinación de hacerlo con la base de luchar por sus valores y por lo que realmente le interesa en la vida, superando las limitaciones autoimpuestas por evitar los bloqueos y sus consecuencias emocionales y sociales.
Fase de identificación
Las propias conductas de evitación se convierten en fuente de ansiedad o de emociones negativas y por eso hay que identificarlas para luego desensibilizarlas y finalmente dejarlas de hacer. Para realizar la desensibilización se pueden seguir la siguiente secuencia:
- Identificar el habla fluida. En la fase de identificación se comienza haciendo que el tartamudo se dé cuenta que todos tartamudeamos de alguna forma, pero que lo hacemos de manera fluida y que él en algunas ocasiones lo hace igual. Este se convierte en el objetivo a alcanzar para su tartamudeo. Intentar conseguir el habla perfecta al 100% es una utopía.
- Identificar las conductas de evitación, como sustituir unas palabras por otras, cambiar el orden de las palabras en la frase y cualquier otra que utilice para evitar las palabras temidas.
- Identificación de las conductas de aplazamiento. El tartamudo emplea repeticiones de la palabra previa, susurros o uhms, se aclara la garganta, pega los labios etc. Algunas pueden ser muy complejas y son propias de cada paciente. El tartamudo comienza así a darse cuenta de cómo su problema no es la pronunciación fluida sino las conductas que están alrededor de la interrupción de la fluidez y su miedo a que ocurra.
- Identificación de las conductas que finalizan el aplazamiento. Como por ejemplo sacudir la cabeza o la mandíbula, exhalar forzadamente el aliento,
- Identificación de las señales verbales que adelantan el tartamudeo. Se trata de determinar que señales existen para que se disparen las conductas identificadas anteriormente. Puede ser la longitud de la palabra, la posición en la frase, la historia pasada como desagradable, la letra por la que empieza la palabra, etc. El miedo es uno de los predictores más fiables del fallo por lo que es común que en el tartamudo se dé el miedo al propio miedo que aparece en tantos otros trastornos.
- Identificación de las señales situacionales. Una de las primeras cosas que ha que identificar son las situaciones en las que esa persona en particular habla peor, es decir, en las que su emoción es mayor. Hay algunas que son muy generales, por ejemplo, el teléfono; pero hay que tener en cuenta otras que dependen de cada persona. Hay algunos que hablan peor con personas desconocidas, pero otros lo hacen con sus seres más queridos. Pueden darse casos como hablar por teléfono, pedir favores, hablar a mucha gente, etc. o referirse a las reacciones esperadas (enfados del oyente, risas, ansiedad, etc.)
- Identificación de las señales nucleares. Se buscan triadas de las mismas palabras: con tartamudeo fluido, pronunciación normal y tartamudeo. Se identifican así detalles de lo que ocurre en el núcleo del bloqueo. Se estudian las características de fenómenos como los temblores, los tirones, el estado de tensión localizado, tartamudo y las repeticiones compulsivas de las sílabas.
- Finalmente, según se van eliminando las conductas que se han identificado, nos encontramos con el fantasma de la amenaza de bloqueo y las reacciones ante ella, que son las que lo precipitan.
Se identifican también las reacciones posteriores al tartamudeo, los sentimientos de frustración, vergüenza y hostilidad.
Fase de desensibilización
Es la fase nuclear del tratamiento. Se trata, primeramente, de habituarse a la ansiedad que producen las conductas que se han identificado, es decir, el propio tartamudeo. Se emplean las mismas técnicas que para cualquier otro tratamiento de ansiedad (exposición, inundación, aproximaciones sucesivas, desensibilización en vivo, etc.). Mi experiencia es que el tratamiento en la imaginación no es efectivo. El objetivo en esta fase está en enfrentarse a la amenaza del bloqueo sin dar ninguna respuesta de evitación, aplazamiento, salida, etc., en todas las situaciones identificadas en la fase anterior.
Los resultados de esta fase suelen ser espectaculares puesto que desaparecen muchas de las conductas más notorias del paciente y que hacen que su problema sea más notable.
Fase de modificación
El método de Van Riper incluye una parte de modificación que también está en función de su camino básico: el cambio de las reacciones emocionales ante el bloqueo; pero que ha sido mal interpretada considerándola un medio para conseguir la fluidez, lo que va totalmente en contra de su filosofía básica. Van Riper, con esta fase, busca conseguir reacciones diferentes ante los fallos en la pronunciación de forma que no se dé un aumento de la ansiedad y de esta forma conseguir una sensación de control que permita al paciente dejar de hacer aquellas conductas que son tan automáticas que las siente fuera totalmente de su control.
Se comienza realizando variaciones sobre las conductas de anticipación. La variación consiste en introducir cambios conscientes y voluntarios.
Van Riper propone la cancelación en la que se repite cada palabra tartamudeada, después de hacer una pausa, no para pronunciarla bien, sino para cortar las consecuencias positivas de las conductas automáticas de evitación, que consisten fundamentalmente en acabar pronunciando. Se continúa con la variación de conductas de escape.
Se pasa luego al estudio del modelo motor de forma que el tartamudo sea consciente de las sensaciones propioceptivas cuando habla de forma fluida y las compare con las que tiene cuando se bloquea.
El tartamudo aprende después a realizar conductas alternativas cuando entra en un bloqueo, de forma que acaba saliendo de forma fluida de él. Aprende a salir de las fijaciones, de los temblores, de los cierres de laringe, de las conductas de repetición.
Por último se modifican las conductas preparatorias, porque cuando se va a comenzar a hablar es preciso hacerlo desde determinada posición adecuada, no se puede pronunciar la f con la boca abierta. Este tipo de conductas son las últimas que se modifican.
Fase de estabilización
Se trata de que el tartamudo alcance una tasa adecuada de habla fluida. Se realizan ejercicios para aprender a hablar de forma sintácticamente correcta automatizando las conductas aprendidas.
En esta fase se le enseña también a manejar las recaídas, que en este método no son nunca un desastre, sino una excusa para seguir trabajando.
Finalmente se le reintegra el auto concepto de forma que dejen de pensar que son tartamudos.
Referencias
Van Riper, C. (1973). The Treatment Of Stuttering . Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hal
García Higuera J. A. (2003). Terapia psicológica en el tartamudeo, de Van Riper a la terapia de aceptación y compromiso. Editorial Ariel.
